<p>大分県福祉避難所サポーター登録要領第４条第１項に基づき、大分県福祉避難所サポーター（個人サポーター）に登録することを申請します。<br>なお、登録申請書に基づき作成した名簿を県及び県内市町村に提供することを承諾します。</p>
<p>※項目名が赤文字のところは入力が必須となっています。</p>
<div id="table">
<div class="row">
  <div class="hissu" style="width: 30%;">施設名</div>
  <div style="width: 70%;">[text* office-name 35/]</div>
</div>
<div class="row">
  <div >郵便番号</div>
  <div>[text zip id:zip 8/8 placeholder "000-0000"]　郵便番号から住所を自動補完します。</div>
</div>
<div class="row">
  <div class="hissu" style="vertical-align: top; padding-top:30px">施設所在地</div>
  <div>[textarea* addr id:addr 35x3]</div>
</div>
<div class="row">
  <div class="hissu">連絡先（電話）</div>
  <div>[tel* your-tel 13/13 placeholder "000-0000-0000"]　</div>
</div>
<div class="row">
  <div class="hissu">連絡先（FAX）</div>
  <div>[tel* your-fax 13/13 placeholder "000-0000-0000"]　</div>
</div>
<div class="row">
  <div class="hissu">連絡先（E-mail）</div>
  <div>[email* your-email 35/ placeholder "foo@example.com"]</div>
</div>
<div class="row u_haken">
  <div >派遣可能者について</div>
  <div>
    <div class="u_unit">介護職初任者研修（ホームヘルパー２級） [text haken-cat1 size:4 ] 人</div>
    <div class="u_unit">実務者研修（介護職員基礎研修・ホームヘルパー１級） [text haken-cat2 size:4] 人</div>
    <div class="u_unit">介護福祉士 [text haken-cat3 size:4 ] 人</div>
    <div class="u_unit">その他（ [text haken-other size:10 "資格・職種"]） [text haken-cat4 size:4 ] 人</div>
  </div>
</div>
</div>
<div class="u_haken_note">※派遣可能な資格・職種名と実人数を記載して下さい。<br>実人数は、重複しないように、上位の資格でカウントして下さい。</div>
<p>[recaptcha]</P>
<p>[submit]</P>
  <style>
    #table .row>div{
      padding-top: 20px;
      padding-bottom: 20px;
    }
    #table .wpcf7-radio .wpcf7-list-item{
      display: block;
      padding-top: 5px;padding-bottom: 5px;
    }
    #table .u_haken .u_unit {
      margin-bottom: 10px;
    }
    #table .u_haken .u_unit input{
      display: inline-block;
    }
    .u_haken_note{
      background: #eee;
      padding-left: 15px;
      padding-bottom: 30px;
      position: relative;
      top: -10px;
    }
  </style>