<p>※項目名が赤文字のところは入力が必須となっています。</p>
<div id="table">
  <div class="row">
    <div class="hissu">氏名</div>
    <div>[text* your-name 30/]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="hissu">フリガナ</div>
    <div>[text* your-name-kana 30/]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div>性別</div>
    <div>[radio Gender use_label_element default:1 "男性" "女性"]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="hissu">生年月日</div>
    <div>[text* text-486 4/4 placeholder "0000"]年　[select* Month-date include_blank "01" "02" "03" "04" "05" "06" "07" "08" "09" "10" "11" "12"]月[select* day-date include_blank "01" "02" "03" "04" "05" "06" "07" "08" "09" "10" "11" "12" "13" "14" "15" "16" "17" "18" "19" "20" "21" "22" "23" "24" "25" "26" "27" "28" "29" "30" "31"]日</div>
  </div>
  <h4>連絡先</h4>
  <div class="row">
    <div class="hissu"> ・郵便番号</div>
    <div>[text* zip id:zip 8/8 watermark]　000-0000で入力。郵便番号から住所を自動補完</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="hissu"> ・住所</div>
    <div>[textarea* addr id:addr 30x3]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="hissu"> ・TEL</div>
    <div>[tel* your-tel 12/12 ]　（123-456-7890）</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div> ・FAX</div>
    <div>[tel your-fax 12/12]　（123-456-7890）</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div> ・携帯電話番号</div>
    <div>[tel your-keitai 13/13]　（000-1234-5678）</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="hissu"> ・E-Mail</div>
    <div>[email* your-email 30/ placeholder "foo@exsample.com"]</div>
  </div>
  <h4>詳細事項</h4>
  <div class="row">
    <div> ・公的機関から希望があった場合連絡先を教えても良いか</div>
    <div>[radio public-agency use_label_element default:1 "可" "不可"]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div> ・職業</div>
    <div>[text occupation 30/]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div> ・活動開始年月日</div>
    <div>[date Activities-start-date 10/10 date-format:mm/dd/yy first-day:0]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div> ・活動地域</div>
    <div>[radio Activity-area use_label_element default:1 "県内全域" "活動可能市町村" "その他"]
      活動可能市町村、その他を選択の場合[text Other1 30/]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div> ・活動場所</div>
    <div>[radio Activity-location use_label_element default:1 "公民館等" "学校等" "社会福祉施設" "病院等" "個人宅等" "その他"]
      その他を選択の場合[text Other2 30/]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div> ・交通手段</div>
    <div>[radio Means-of-transportation use_label_element default:1 "車" "徒歩" "公共交通機関" "その他"]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div> ・特技・資格</div>
	<div>[checkbox* skills-qualifications-select use_label_element "自動車" "保育士" "看護師" "理・美容師" "ホームヘルパー" "調理師・栄養士" "社会福祉士" "介護福祉士" "その他の特技・資格"]
その他を選択の場合[text Other3 30/]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div> </div>
	<div>■ボランティアで指導できる特技や趣味がありましたら内容をご記入ください。<br>
	内容：[text can-be-taught1 30/]<br>
	内容：[text can-be-taught2 30/]<br>
	内容：[text can-be-taught3 30/]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div>　</div>
    <div>■現在しているボランティア活動や、してみたいボランティア活動などご記入ください。<br>[textarea Detail 30x3]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div> ・活動日</div>
    <div>[radio Wanteddeadline use_label_element default:1 "定期" "不定期"] 
      定期：[text Wanteddeadline-date 20/]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div> ・センター協力</div>
    <div>[radio Center-cooperation use_label_element default:1 "応じる" "応じない"]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div> ・情報公開</div>
    <div>[radio Information-disclosure use_label_element default:1 "可" "不可"]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div> ・活動情報の提供</div>
    <div>[radio Provision-of-activity-information use_label_element default:1 "希望する" "希望しない"]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div style="white-space:nowrap"> ・ボランティア保険加入</div>
    <div>[radio Volunteer-insurance use_label_element default:1 "有り" "無し"]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div> ・対象</div>
    <div>[radio Target use_label_element default:1 "高齢者" "障がい者（児）" "児童" "全般" "その他"]</div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="hissu"> ・主な活動</div>
    <div>[select some_select1 id:some_select1 include_blank "optgroup-地域福祉活動" "1.地域福祉活動" "2.友愛訪問・交流" "3.相談・話し相手" "4.声かけ電話・手紙" "5.家事援助" "6.住居周辺の整備" "8.入浴介助" "9.食事サービス" "10.外出支援・散歩支援" "11.運転" "12.縫い物・服のリフォーム" "77.園芸・樹木の手入れ" "78.住居維持" "endoptgroup" "optgroup-福祉施設運営協力" "13.おむつ・衣類たたみ" "14.布団干し・シーツ交換" "15.リハビリテーションの介添" "16.車いす介助" "18.共同作業所の支援" "19.福祉施設でのボランティア活動" "20.サロン活動" "21.おもちゃ図書館" "29.児童育成クラブ" "79.施設での理容・美容" "endoptgroup" "optgroup-子育て支援・健全育成" "22.遊びの相手" "23.遊びの伝承・活動" "24.子育て支援" "25.託児・保育" "26.読み聞かせ" "27.学習指導" "28.体験活動の指導" "30.子ども・青少年・社会教育団体の指導" "31.BBS活動" "32.不登校児支援" "33.児童健全育成" "endoptgroup" "optgroup-外国人支援・言語支援" "35.外国人への声かけ・見回り" "36.通訳・翻訳・ガイド" "39.日本語講座" "40.国際交流事業への協力" "endoptgroup" "optgroup-医療関係・医療機関運営支援" "41.病院でのボランティア活動" "42.病院内の案内サービス" "43.ホスピタル文庫" "44.献血" "46.赤十字活動" "endoptgroup" "optgroup-地域振興（まちづくり・まちおこし）" "48.まちおこし・まちづくり" "50.文化伝承活動" "51.文化施設でのボランティア活動" "52.観光ボランティア" "53.行事・イベントの手伝い" "endoptgroup" "optgroup-防災・災害時支援" "47.防災・災害時の援助" "endoptgroup" "optgroup-芸能・芸術" "68.音楽(歌)" "69.音楽(楽器演奏)" "70.劇(演劇、人形劇など)" "71.舞踊・ダンス" "72.芸能・演劇" "73.芸術" "endoptgroup" "optgroup-スポーツ・趣味・レクリエーション" "75.料理" "76.手工芸・和裁・洋裁" "84.カメラ・ビデオ" "85.パソコン・ワープロ" "86.スポーツ・レクリエーション" "endoptgroup" "optgroup-リサイクル・収集" "62.資源サイクル" "63.募金・寄附・チャリティバザーへの協力" "65.使用済み切手収集" "66.書き損じハガキ収集" "endoptgroup" "optgroup-自然保護・動物愛護" "58.環境美化・清掃活動" "59.自然保護活動" "60.緑化・植樹" "61.動物に関する活動" "endoptgroup" "optgroup-手話・点訳・音訳等" "80.手話" "81.要約筆記" "82.点訳・点字" "83.朗読・音訳" "endoptgroup" "optgroup-特技を活かした活動" "87.講師ボランティア" "88.その他　特技を生かした活動" "endoptgroup" "optgroup-人権・更生支援" "56.人権擁護に関する活動" "57.保護観察事業の補助" "endoptgroup" "optgroup-交通安全・防犯" "55.交通安全・防犯" "endoptgroup" "optgroup-その他" "54.電話相談" "89.ボランティア・市民活動全般" "90.その他　分類されない活動" "endoptgroup"] [select some_select2 id:some_select2 include_blank "optgroup-地域福祉活動" "1.地域福祉活動" "2.友愛訪問・交流" "3.相談・話し相手" "4.声かけ電話・手紙" "5.家事援助" "6.住居周辺の整備" "8.入浴介助" "9.食事サービス" "10.外出支援・散歩支援" "11.運転" "12.縫い物・服のリフォーム" "77.園芸・樹木の手入れ" "78.住居維持" "endoptgroup" "optgroup-福祉施設運営協力" "13.おむつ・衣類たたみ" "14.布団干し・シーツ交換" "15.リハビリテーションの介添" "16.車いす介助" "18.共同作業所の支援" "19.福祉施設でのボランティア活動" "20.サロン活動" "21.おもちゃ図書館" "29.児童育成クラブ" "79.施設での理容・美容" "endoptgroup" "optgroup-子育て支援・健全育成" "22.遊びの相手" "23.遊びの伝承・活動" "24.子育て支援" "25.託児・保育" "26.読み聞かせ" "27.学習指導" "28.体験活動の指導" "30.子ども・青少年・社会教育団体の指導" "31.BBS活動" "32.不登校児支援" "33.児童健全育成" "endoptgroup" "optgroup-外国人支援・言語支援" "35.外国人への声かけ・見回り" "36.通訳・翻訳・ガイド" "39.日本語講座" "40.国際交流事業への協力" "endoptgroup" "optgroup-医療関係・医療機関運営支援" "41.病院でのボランティア活動" "42.病院内の案内サービス" "43.ホスピタル文庫" "44.献血" "46.赤十字活動" "endoptgroup" "optgroup-地域振興（まちづくり・まちおこし）" "48.まちおこし・まちづくり" "50.文化伝承活動" "51.文化施設でのボランティア活動" "52.観光ボランティア" "53.行事・イベントの手伝い" "endoptgroup" "optgroup-防災・災害時支援" "47.防災・災害時の援助" "endoptgroup" "optgroup-芸能・芸術" "68.音楽(歌)" "69.音楽(楽器演奏)" "70.劇(演劇、人形劇など)" "71.舞踊・ダンス" "72.芸能・演劇" "73.芸術" "endoptgroup" "optgroup-スポーツ・趣味・レクリエーション" "75.料理" "76.手工芸・和裁・洋裁" "84.カメラ・ビデオ" "85.パソコン・ワープロ" "86.スポーツ・レクリエーション" "endoptgroup" "optgroup-リサイクル・収集" "62.資源サイクル" "63.募金・寄附・チャリティバザーへの協力" "65.使用済み切手収集" "66.書き損じハガキ収集" "endoptgroup" "optgroup-自然保護・動物愛護" "58.環境美化・清掃活動" "59.自然保護活動" "60.緑化・植樹" "61.動物に関する活動" "endoptgroup" "optgroup-手話・点訳・音訳等" "80.手話" "81.要約筆記" "82.点訳・点字" "83.朗読・音訳" "endoptgroup" "optgroup-特技を活かした活動" "87.講師ボランティア" "88.その他　特技を生かした活動" "endoptgroup" "optgroup-人権・更生支援" "56.人権擁護に関する活動" "57.保護観察事業の補助" "endoptgroup" "optgroup-交通安全・防犯" "55.交通安全・防犯" "endoptgroup" "optgroup-その他" "54.電話相談" "89.ボランティア・市民活動全般" "90.その他　分類されない活動" "endoptgroup"]
[select some_select3 id:some_select3 include_blank "optgroup-地域福祉活動" "1.地域福祉活動" "2.友愛訪問・交流" "3.相談・話し相手" "4.声かけ電話・手紙" "5.家事援助" "6.住居周辺の整備" "8.入浴介助" "9.食事サービス" "10.外出支援・散歩支援" "11.運転" "12.縫い物・服のリフォーム" "77.園芸・樹木の手入れ" "78.住居維持" "endoptgroup" "optgroup-福祉施設運営協力" "13.おむつ・衣類たたみ" "14.布団干し・シーツ交換" "15.リハビリテーションの介添" "16.車いす介助" "18.共同作業所の支援" "19.福祉施設でのボランティア活動" "20.サロン活動" "21.おもちゃ図書館" "29.児童育成クラブ" "79.施設での理容・美容" "endoptgroup" "optgroup-子育て支援・健全育成" "22.遊びの相手" "23.遊びの伝承・活動" "24.子育て支援" "25.託児・保育" "26.読み聞かせ" "27.学習指導" "28.体験活動の指導" "30.子ども・青少年・社会教育団体の指導" "31.BBS活動" "32.不登校児支援" "33.児童健全育成" "endoptgroup" "optgroup-外国人支援・言語支援" "35.外国人への声かけ・見回り" "36.通訳・翻訳・ガイド" "39.日本語講座" "40.国際交流事業への協力" "endoptgroup" "optgroup-医療関係・医療機関運営支援" "41.病院でのボランティア活動" "42.病院内の案内サービス" "43.ホスピタル文庫" "44.献血" "46.赤十字活動" "endoptgroup" "optgroup-地域振興（まちづくり・まちおこし）" "48.まちおこし・まちづくり" "50.文化伝承活動" "51.文化施設でのボランティア活動" "52.観光ボランティア" "53.行事・イベントの手伝い" "endoptgroup" "optgroup-防災・災害時支援" "47.防災・災害時の援助" "endoptgroup" "optgroup-芸能・芸術" "68.音楽(歌)" "69.音楽(楽器演奏)" "70.劇(演劇、人形劇など)" "71.舞踊・ダンス" "72.芸能・演劇" "73.芸術" "endoptgroup" "optgroup-スポーツ・趣味・レクリエーション" "75.料理" "76.手工芸・和裁・洋裁" "84.カメラ・ビデオ" "85.パソコン・ワープロ" "86.スポーツ・レクリエーション" "endoptgroup" "optgroup-リサイクル・収集" "62.資源サイクル" "63.募金・寄附・チャリティバザーへの協力" "65.使用済み切手収集" "66.書き損じハガキ収集" "endoptgroup" "optgroup-自然保護・動物愛護" "58.環境美化・清掃活動" "59.自然保護活動" "60.緑化・植樹" "61.動物に関する活動" "endoptgroup" "optgroup-手話・点訳・音訳等" "80.手話" "81.要約筆記" "82.点訳・点字" "83.朗読・音訳" "endoptgroup" "optgroup-特技を活かした活動" "87.講師ボランティア" "88.その他　特技を生かした活動" "endoptgroup" "optgroup-人権・更生支援" "56.人権擁護に関する活動" "57.保護観察事業の補助" "endoptgroup" "optgroup-交通安全・防犯" "55.交通安全・防犯" "endoptgroup" "optgroup-その他" "54.電話相談" "89.ボランティア・市民活動全般" "90.その他　分類されない活動" "endoptgroup"]</div>
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