<p>大分県福祉避難所サポーター登録要領第４条第１項に基づき、大分県福祉避難所サポーター（個人サポーター）に登録することを申請します。<br>なお、登録申請書に基づき作成した名簿を県及び県内市町村に提供することを承諾します。</p>
<p>※項目名が赤文字のところは入力が必須となっています。</p>
<div id="table">
<div class="row">
  <div class="hissu" style="width: 30%;">氏名</div>
  <div style="width: 70%;">[text* your-name 35/]</div>
</div>
<div class="row">
  <div class="hissu">郵便番号</div>
  <div>[text* zip id:zip 8/8 placeholder "000-0000"]　郵便番号から住所を自動補完します。</div>
</div>
<div class="row">
  <div class="hissu" style="vertical-align: top; padding-top:30px">住所</div>
  <div>[textarea* addr id:addr 35x3]</div>
</div>
<div class="row">
  <div class="hissu">連絡先（電話）</div>
  <div>[tel* your-tel 13/13 placeholder "000-0000-0000"]　</div>
</div>
<div class="row">
  <div class="hissu">連絡先（E-mail）</div>
  <div>[email* your-email 35/ placeholder "foo@example.com"]</div>
</div>
<div class="row">
  <div class="hissu">【有資格（職種）】</div>
  <div>
    <div>[radio radio-622 use_label_element default:1 "介護職初任者研修（ホームヘルパー２級）" "実務者研修（介護職員基礎研修・ホームヘルパー１級）" "介護福祉士" "その他"]</div>
    <br>「その他」の場合は資格・職種の内容をご記入ください。<br>[textarea sonota]
  </div>
</div>
</div>
<p>[recaptcha]</P>
<p>[submit]</P>
  <style>
    #table .row>div{
      padding-top: 20px;
      padding-bottom: 20px;
    }
    #table .wpcf7-radio .wpcf7-list-item{
      display: block;
      padding-top: 5px;padding-bottom: 5px;
    }
  </style>
1
大分県福祉避難所サポーター登録申請（個人）
ぼらのたねっと　大分県ボランティア・市民活動センター <wordpress@oitavoc.jp>
oitavoc@oitavoc.jp
大分県福祉避難所サポーターへの登録申請がありました。

お名前：[your-name]
郵便番号：[zip]
住所：[addr]
連絡先（電話）：　[your-tel]
連絡先（E-mail）：　[your-email]
資格（職種） : [radio-622]
資格（その他）：[sonota]

-- 
このメールは ぼらのたねっと　大分県ボランティア・市民活動センター (http://www.oitavoc.jp) のお問い合わせフォームから送信されました

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[your-name],[zip],[addr],[your-tel],[your-email],[radio-622],[sonota]
Reply-To: [your-email]



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ぼらのたねっと　大分県ボランティア・市民活動センター "[your-subject]"
ぼらのたねっと　大分県ボランティア・市民活動センター <wordpress@oitavoc.jp>
[your-email]
大分県福祉避難所サポーターへのお申込み、誠にありがとうございます。
以下の内容で受付いたしました。
担当者からのご連絡をお待ち下さい。

お名前：[your-name]
郵便番号：[zip]
住所：[addr]
連絡先（電話）：　[your-tel]
連絡先（E-mail）：　[your-email]
資格（職種） : [radio-622]
資格（その他）：[sonota]


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このメールは ぼらのたねっと　大分県ボランティア・市民活動センター (http://www.oitavoc.jp) のお問い合わせフォームから送信されました
Reply-To: oitavoc@oitavoc.jp


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